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Regulamento

 

 

REGULAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR

PRESTADA PELA FUNASA SAÚDE - SAMEH

 

CAPÍTULO I - DAS CARACTERÍSTICAS

Seção I.01

Da Definição e Destinação, Da Receita, Dos Associados e Dos Planos

 

Artigo 1º - O Serviço de Assistência Médico-Hospitalar prestado pela FUNASA SAÚDE, de agora em diante tratado simplesmente de SAMEH, é regido por este Regulamento, respeitadas as disposições do Estatuto Social e Regimento Interno em vigor, planos de ação, demais atos aprovados pelos órgãos de deliberação e gestão da FUNASA SAÚDE e pelas disposições legais que lhes forem aplicáveis.

§ 1º – O SAMEH destina-se a todos os beneficiários da assistência especificada neste Regulamento e caracteriza-se por ser embasado no espírito de solidariedade e mutualismo de todos os seus ASSOCIADOS.

§ 2º – Denominam-se ASSOCIADOS as pessoas naturais que participam do corpo social da  FUNASA SAÚDE, nos termos dos artigos 5º a 8º do Estatuto Social em vigor, beneficiárias de planos com patrocínio ou autossustentados, todos com cadastro na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como planos sob o regime de contratação coletiva empresarial, e anteriores à vigência da Lei nº. 9.656/98 (produtos antigos não regulamentados).

§ 3º – As disposições constantes neste Regulamento, total ou em parte, integram os contratos/convênios firmados com as Patrocinadoras/Convenentes da FUNASA SAÚDE, na forma do § único do artigo 4º do Estatuto Social.

§ 4º – As disposições constantes neste Regulamento definem a cobertura assistencial prestada pelo SAMEH para todos os ASSOCIADOS da FUNASA SAÚDE, todos alcançados pelos contratos/convênios firmados com as Patrocinadoras/Convenentes da FUNASA SAÚDE, em decorrência de:

I.           Contrato de trabalho ou vínculo associativo (vigente ou não) com as Patrocinadoras/Convenentes e a própria entidade, como definido no inciso I e § 1º do Artigo 3º deste Regulamento;

II.          Parentesco com os associados descritos nos inciso anterior, limitado ao terceiro grau de parentesco, consanguíneo ou afim, na forma definida nos incisos II e III do Artigo 3º deste Regulamento.

§ 5º – A assistência prestada pela FUNASA SAÚDE, conforme definido neste Regulamento, tem área geográfica de abrangência estadual, limitada ao Estado da Paraíba, que também é a área de atuação, cobertura e operação dos produtos abaixo especificados, todos cadastrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar através do Sistema de Cadastro de Planos Antigos.

I.    0031 – Básico Patrocinado;

II.   0032 – Básico Patrocinado;

III.  0044 – Básico Autopatrocinado;

IV.  0054 – Superior Autopatrocinado;

V.   0061 – Superior Patrocinado;

VI.  PL31 – Plano Básico com Patrocinador;

VII. PL32 – Plano Básico com Patrocinador;

VIII.PL41- Plano Básico sem Patrocinador;

IX.  PL42 - Plano Básico sem Patrocinado – fechado para novas adesões desde 10/05/2005;

X.   PL43- Plano Básico sem Patrocinador– fechado para novas adesões desde 10/05/2005;

XI.  PL44 - Plano Básico sem Patrocinador;

XII. PL51 - Plano Superior sem Patrocinador; e

XIII.PL52 - Plano Superior sem Patrocinador– fechado para novas adesões desde 10/05/2005;

XIV.PL53 - Plano Superior sem Patrocinador– fechado para novas adesões desde 10/05/2005;

XV. PL54 - Plano Superior sem Patrocinador.

 

Artigo 2º - A Fonte de Custeio e as Reservas Técnicas da assistência prestada pelo SAMEH encontram-se especificadas no capítulo IV do Estatuto Social em vigor.

§ 1º - Para o custeio da assistência regulamentada, a FUNASA SAÚDE receberá, mensalmente, o valor per capita de uma contraprestação pecuniária calculada de acordo com o plano no qual  o associado estiver inscrito, para faixas etárias definidas, conforme decisão da Assembleia Geral de Associados e/ou constante dos contratos/convênios firmados com as Patrocinadoras/Convenentes.

§ 2º - As receitas da FUNASA SAÚDE são utilizadas unicamente para cumprir os seus objetivos precípuos sendo classificadas em:

I.        Receitas Assistenciais - correspondem a, pelo menos, 83% (oitenta e três por cento) do total das contraprestações mensais, multas e juros por atraso de pagamento;

II.       Receitas Administrativas – correspondem a, no máximo, 17% (dezessete por cento) do total das contraprestações mensais, taxas de administração contratuais e contribuições dos prestadores de serviço para custeio de impressos/publicidades;

III.      Receitas do Patrimônio – correspondem a receita da taxa para manutenção das reservas garantidoras, rendimentos das aplicações financeiras, rendas extraordinárias, doações, legados, auxílios, indenizações e subvenções proporcionadas por quaisquer pessoas físicas ou jurídicas.

 

Artigo 3º - O associado da FUNASA SAÚDE é classificado como:

I.BENEFICIÁRIO INSTITUCIONAL: Empregados, estagiários, sócios, administradores, ex-empregados, ex-estagiários, ex-sócios, ex-administradores, aposentados e pensionistas das Patrocinadoras/ Convenentes, os quais poderão ser inscritos nos seguintes planos:

a. “PL31 – Plano Básico com Patrocinador” ou “0031 – Básico Patrocinado”, respectivamente coletivo por adesão e coletivo empresarial, quando custeado por empresa do Grupo Energisa S/A ou pela FUNASA SAÚDE;

b. “PL32 – Plano Básico com Patrocinador” ou “0032 – Básico Patrocinado”, respectivamente coletivo por adesão e coletivo empresarial, quando custeado pelas demais Patrocinadoras/Convenentes;

c. “PL41- Plano Básico sem Patrocinador” ou “PL51 - Plano Superior sem Patrocinador”, coletivos por adesão, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

d. “PL42 - Plano Básico sem Patrocinador” ou “PL52 - Plano Superior sem Patrocinador”, coletivos por adesão, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

e. “0044 – Básico Autopatrocinado” ou “0054 – Superior Autopatrocinado”, ambos coletivos empresariais, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

f. “0061 – Superior Patrocinado”, coletivo empresarial, quando custeado pelas Patrocinadoras/Convenentes.

II.BENEFICIÁRIO DIRETO - Cônjuges ou companheiros (na forma da legislação pertinente), filhos naturais ou adotivos e enteados, os quais poderão ser inscritos nos planos:

a. “PL31 – Plano Básico com Patrocinador” ou “0031 – Básico Patrocinado”, respectivamente coletivo por adesão e coletivo empresarial, quando custeado por empresa do Grupo Energisa S/A ou pela FUNASA SAÚDE;

b. “PL32 – Plano Básico com Patrocinador” ou “0032 – Básico Patrocinado”, respectivamente coletivo por adesão e coletivo empresarial, quando custeado pelas demais Patrocinadoras/Convenentes;

c. “PL41- Plano Básico sem Patrocinador” ou “PL51 - Plano Superior sem Patrocinador”, coletivos por adesão, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

d. “PL43 - Plano Básico sem Patrocinador” ou “PL53 - Plano Superior sem Patrocinador”, coletivos por adesão, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

e. “0044 – Básico Autopatrocinado” ou “0054 – Superior Autopatrocinado”, ambos coletivos empresariais, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

f.  “0061 – Superior Patrocinado”, coletivo empresarial, quando custeado pelas  Patrocinadoras/Convenentes.

III.BENEFICIÁRIO FAMÍLIA – Netos e bisnetos; pais, padrastos e madrastas; tios; sogros e sogras; irmãos; sobrinhos; cunhados e concunhados; genros e noras; tutelados, curatelados ou menores sob guarda, desde que o responsável detenha posse ou guarda judicial, provisória ou definitiva, os quais poderão ser inscritos nos seguintes planos:

a. “PL42 - Plano Básico sem Patrocinador” ou “PL52 - Plano Superior sem Patrocinador”, coletivos por adesão, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

b. “PL44 - Plano Básico sem Patrocinador” ou “PL54 - Plano Superior sem Patrocinador”, coletivos por adesão, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento;

c. “0044 – Básico Autopatrocinado” ou “0054 – Superior Autopatrocinado”, ambos coletivos empresariais, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento.

§ 1º - O associado do plano “PL31 – Plano Básico com Patrocinador”, 0031 – Básico Patrocinado”, “PL32 – Plano Básico com Patrocinador” ou “0032 – Básico Patrocinado” , que optar pelo nível de cobertura de Plano Superior, mediante assinatura de nova Ficha de Cadastro de Associados, será responsável pelo pagamento adicional da contraprestação mensal praticada para o “PL41- Plano Básico sem Patrocinador”, para a faixa etária correspondente, passando a usufruir o direito de acomodação hospitalar individual, em apartamento, observados os incisos II e III do artigo 15 deste Regulamento, embora permaneça vinculado aos mesmos planos “PL31 – Plano Básico com Patrocinador”, 0031 – básico Patrocinado”, “PL32 – Plano Básico com Patrocinador” ou “0032 – Básico Patrocinado” , respectivamente.

§ 2º - Nos casos em que os Beneficiários Institucionais inscritos nos planos “PL31 – Plano Básico com Patrocinador”, “0031 – Básico Patrocinado”, “PL32 – Plano Básico com Patrocinador”, “0032 – Básico Patrocinado” e “0061 – Superior Patrocinado”, custeados pelas Patrocinadoras/Convenentes em decorrência de vínculo empregatício ou associativo, estiverem em gozo de benefício previdenciário motivado por licença médica ou acidente de trabalho, as mensalidades antes custeadas sob a responsabilidade patronal passarão a ser automaticamente custeadas por estes Beneficiários Institucionais, respeitados os prazos estabelecidos nos acordos coletivos de trabalho e/ou contratos/convênios em vigor.

§ 3º - Nos casos tratados no §2º compete à FUNASA SAÚDE processar a cobrança da contraprestação pecuniária para a(s) faixa(s) etária(s) correspondente(s), juntamente com os demais valores sob a responsabilidade do beneficiário, na forma especificada neste Regulamento, sendo obrigatória a comunicação com aviso de recebimento (por escrito ou e-mail), pelo menos 30 dias antes do vencimento do boleto bancário emitido e encaminhado para o endereço informado pelo Beneficiário Institucional e constante do seu cadastro no banco de dados da FUNASA SAÚDE.

§ 4º - Os Beneficiários Institucionais e/ou os Beneficiários Diretos, inscritos nos planos “PL31 – Plano Básico com Patrocinador”, 0031 – Básico Patrocinado”, “PL32 – Plano Básico com Patrocinador”, “0032 – Básico Patrocinado” e “0061 – Superior Patrocinado”, custeados pelas Patrocinadoras/Convenentes em decorrência de vínculo empregatício ou associativo, podem, no caso de fim desses vínculos, por quaisquer motivos, optar por sua permanência no quadro social da FUNASA SAÚDE, mediante assinatura de nova Ficha de Cadastro de Associados observado o que se segue:

I. A alteração dar-se-á para o “PL41- Plano Básico sem Patrocinador” ou “PL51- Plano Superior sem Patrocinador”, conforme opção do associado no momento da adesão, tendo em vista o respectivo nível de cobertura, como definido no artigo 4º deste Regulamento, respeitadas as demais especificações dele constantes.

II. A FUNASA SAÚDE procederá a cobrança, para o associado ou seu responsável, cabendo-lhe o pagamento integral da contraprestação pecuniária correspondente a sua faixa etária, bem como da taxa para manutenção das reservas garantidoras da assistência prestada pela FUNASA SAÚDE de forma a complementar os 60 meses, como especificado no § único do artigo 8º e artigo 22 do Estatuto Social em vigor.”

 

Seção I.02

Da cobertura, Da Operacionalização, Das Exclusões e Dos Limites

Artigo 4º - Na forma deste Regulamento, a assistência médico-hospitalar prestada pela FUNASA SAÚDE dar-se-á em dois planos, com custeio para consultas, exames, tratamento ambulatorial, pronto atendimento e internações hospitalares caracterizadas como clínicas, obstétricas e/ou cirúrgicas, distinguindo-se, um do outro, apenas no tipo de acomodação:

I. PLANO SUPERIOR - acomodação hospitalar individual, em apartamento e UTI; e

II.PLANO BÁSICO - acomodação hospitalar coletiva, em enfermaria e UTI.

§ único - O direito de acomodação individual em apartamento nos casos de internamento de Beneficiário admitido no Plano Superior é limitado a 40 (quarenta) dias, contados nos últimos 12 (doze) meses, contínuos ou não, podendo continuar, por tempo indeterminado, em acomodação hospitalar coletiva, ou enfermaria.

Artigo 5º - A assistência Médico-Hospitalar prestada pelo SAMEH será operacionalizada por meio de serviços próprios ou rede credenciada, contratada direta ou indiretamente pela FUNASA SAÚDE, que pode, ainda, se utilizar de convênios ou contratos de reciprocidade firmados na forma da legislação pertinente e serão custeados com base nos valores negociados entre as entidades de autogestão e os prestadores, respeitados os acordos individuais.

§ único – A FUNASA SAÚDE poderá, quando julgar necessário, priorizar a assistência prestada pelo SAMEH através dos serviços próprios ou mediante direcionamento dentro da sua rede credenciada, inclusive com redução da co-participação devida pelo associado na forma deste Regulamento.

Artigo 6º - A FUNASA SAÚDE não se responsabiliza pelo pagamento de serviços prestados por pessoas físicas ou jurídicas que não pertençam à sua rede credenciada, ou, ainda, que não estejam cobertos por convênios ou contratos de reciprocidade firmados ou que vier a firmar, na forma da legislação pertinente, o que implica também no não reembolso dessas despesas.

§ único - Exclusivamente em Consultas Médicas, Exames Complementares, Atendimento Ambulatorial e Terapias, quando com cobertura assistencial prevista neste Regulamento, é permitido ao associado, dentro da área geográfica de abrangência da cobertura assistencial, a livre escolha de prestadores não participantes da rede credenciada, própria ou contratualizada, nas seguintes condições e termos:

I. O associado ou seu responsável será reembolsado do valor custeado decorrente do acesso a livre escolha de prestadores, limitado o reembolso ao valor praticado pela FUNASA SAÚDE com sua rede assistencial à época do evento/procedimento, conforme tabelas registradas no Serviço Notarial e Registral Toscano de Brito, Cartório estabelecido na cidade de João Pessoa, documentos devidamente averbados à margem dos registros nºs  627.620, 627.621 e 627.622, no livro B-4078, e suas atualizações, onde constam todos os valores praticados pela FUNASA SAÚDE com sua rede assistencial, para cada um dos eventos/procedimentos com autorização para acesso a livre escolha de prestadores;

II. As atualizações das referidas tabelas serão disponibilizadas no sítio eletrônico da FUNASA SAÚDE na internet (www.funasasaude.com.br), para acesso exclusivo dos associados. As tabelas (e suas atualizações) serão ainda disponibilizadas na sede da FUNASA SAÚDE, para consulta dos associados e, em caso de dúvida, os associados poderão receber os devidos esclarecimentos por meio do setor de Atendimento;

III. A análise para o reembolso será efetuada mediante a apresentação dos seguintes documentos originais pelo associado:

a. Prescrição médica e ou relatório completo do médico assistente, em letra legível, com a especialidade e o CRM do mesmo, declarando o diagnóstico e CID, data do início do evento, tratamento efetuado, data do atendimento e, se o caso exigir, as condições de emergência relatadas;

b. Conta detalhada, constando taxas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapêuticos, com relação individualizada de cada item, representados por nota fiscal ou recibo;

c. Recibos de honorários e ou procedimentos realizados referentes aos prestadores de serviços, descrevendo as funções, os eventos a que se referem, data de realização do procedimento, bem como carimbo com o número do CRM e do CPF;

d. Nota fiscal do serviço/procedimento, quando os valores tiverem sido pagos a pessoa jurídica.

IV. No caso de pagamento parcelado pelo associado ao prestador de serviços, o reembolso também será efetuado em parcelas. Uma vez atingido o limite do valor reembolsável, conforme especificado acima, não será exigida a documentação referente às demais parcelas, quando houver;

V. Caso o custo real da despesa seja inferior aos valores fixados na tabela de reembolso, o reembolso se dará com base no valor efetivamente pago pelo associado;

VI. Dos valores a serem pagos pela FUNASA SAÚDE a título de reembolso, será cobrado ao associado a coparticipação devida, nos termos deste Regulamento;

VII.Somente será efetuado o reembolso de despesas comprovadas com documentos originais, e quando solicitado no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias após o evento;

VIII.Após a aceitação dos documentos apresentados pelo associado, o pagamento do reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de até 30 (trinta) dias;

IX. Em nenhuma hipótese ocorrerá reembolso de despesas realizadas por prestadores participantes da rede credenciada da FUNASA SAÚDE.

 

Artigo 7º - O SAMEH prevê cobertura de custeio para as seguintes especialidades, considerado os procedimentos constantes da Consolidação AMB/CIEFAS, válida na data da aprovação deste Regulamento: Acupuntura, Alergologia, Anatomia Patológica, Anestesiologia, Angiologia, Cardiologia, Cirurgia Cardiovascular, Cirurgia da Mama, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Cirurgia Gastroenterológica, Cirurgia Geral, Cirurgia Infantil, Cirurgia Neurológica, Cirurgia Oftalmológica, Cirurgia otorrinolaringológica, Cirurgia Plástica Reparadora, Cirurgia Torácica, Cirurgia Urológica, Cirurgia Vascular Periférica (exceto escleroterapia de varizes), Citopatologia, Clínica Médica, Dermatologia, Endocrinologia, Fisiatria, Fisioterapia, Gastroenterologia, Geriatria, Ginecologia, Hematologia, Hemoterapia (apenas nas internações hospitalares), Homeopatia, Mastologia, Medicina Nuclear, Nefrologia, Neonatologia, Neurologia, Obstetrícia, Oftalmologia, Oncologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Patologia Clínica, Pediatria, Pneumologia, Proctologia, Psiquiatria (só consultas), Radiologia, Reumatologia, Traumatologia e Urologia.

§ 1º - Procedimentos referentes a especialidades não constantes do caput deste artigo não têm cobertura de custeio por parte da FUNASA SAÚDE, observados o que especificam os parágrafos 2º a 4º deste artigo.

§ 2º - Os Prestadores de Serviços de especialidades não constantes do caput deste artigo, poderão atender os associados da FUNASA SAÚDE, quando pertencerem à sua rede credenciada, e o atendimento dar-se-á mediante autorização prévia da FUNASA SAÚDE, como definido neste Regulamento, cujos valores pagos pela FUNASA SAÚDE serão ressarcidos à mesma pelo Beneficiário Titular ou seu responsável.

§ 3º -  Quaisquer serviços de tratamento odontológico, orientação médica, atendimento pré-hospitalar com ambulância, atendimento médico inter-hospitalar terrestre com ambulância, e outros, poderão ser prestados sob a intermediação da FUNASA SAÚDE, quando contratados junto à Empresas especializadas, apenas aos associados cobertos pelos contratos das Patrocinadoras/Convenentes ou com adesão espontânea, não cabendo à FUNASA SAÚDE qualquer despesa adicional, sendo custeados:

I. Pelas Patrocinadoras/Convenentes; ou,

II.Pelos associados optantes, quando não cobertos pelos contratos tratados no inciso anterior.

§ 4º -  Procedimentos realizados por cirurgião buco-maxilo-facial terão cobertura de custeio, na forma especificada neste Regulamento,  exclusivamente nos casos de cirurgias decorrentes de acidentes pessoais que comprometam a região da face, quando realizadas em centros cirúrgicos de unidades hospitalares.

Artigo 8º - A FUNASA SAÚDE não prevê, através do SAMEH, a cobertura de custeio para todos os procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS através do denominado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, os quais, são obrigatórios apenas para os planos contratados ou adaptados a partir de 01/01/1999 (Planos Novos), e as exclusões estão disponíveis para consulta no sítio www.funasasaude.com.br, destacando-se ainda:

I. Materiais para complementação, auxílio ou substituição de função, órgão ou tecido, como órteses, próteses, materiais especiais e de síntese (OPMES) de qualquer natureza, quando assim classificados pelos órgãos competentes, com a exceção constante no § 4º deste artigo, consideradas as seguintes definições:

a. ÓRTESE - material permanente ou transitório que auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido, quando a colocação ou remoção necessite de procedimento cirúrgico;

b. PRÓTESE - material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, quando a colocação ou remoção necessite de procedimento cirúrgico;

c. MATERIAL ESPECIAL – material que auxilia no procedimento diagnóstico, terapêutico ou cirúrgico, implantável ou não, de uso individual;

d. SÍNTESE – material implantável através de procedimento cirúrgico (placas e parafusos, hastes, fios, ganchos, fitas, dispositivos carreadores de enxertos etc.).

II. Atendimento de lesões e patologias provocadas por:

a. uso de drogas, embriaguez ou participação em atos ilícitos;

b. casos de calamidade pública, cataclismos, guerras, revoluções, comoções  ou epidemias, quando declarados pela autoridade competente;

c. exercícios de atividade de risco voluntário, como: asa delta, paraquedismo, caça submarina, competições de motociclismo, automobilismo, motocross, motonáutica, boxe, lutas marciais e assemelhados;

III.Internação para investigação de diagnóstico eletivo ou que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar ou, ainda, internações em SPAs, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais ou casas para acolhimento de idosos;

IV. Vacinas;

V.  Cirurgias não éticas, procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais ou técnicas de inseminação artificial e reprodução assistida, bem como suas conseqüências;

VI. Tratamento de doenças nervosas ou mentais, casos psiquiátricos e transtornos decorrentes, psicanálise, sonoterapia, psicose puerperal ou traumática;

VII.Logopedia e fonoaudiologia;

VIII.Diálise de qualquer natureza;

IX.  Necropsias;

X.   Procedimentos e exames para  transplantes e implantes, inclusive para doadores;

XI. Procedimentos e exames para avaliação pré-nupcial, prova de paternidade, comprovação de saúde afim de inscrição em concursos, admissão em empresas públicas ou privadas, ou ainda, para atestar capacidade física visando prática de esportes ou para instruir processo judicial de qualquer natureza;

XII.Procedimentos para tratamentos clínicos ou cirúrgicos para rejuvenescimento e outros com finalidade exclusivamente estética, que não se enquadrem na definição de CIRURGIA REPARADORA, na forma do § 3º deste Artigo.

XIII.Procedimentos para tratamento clínico ou cirúrgico de moléstia infecto-contagiosa de notificação compulsória;

XIV.Doenças e lesões preexistentes, as quais, para efeito deste Regulamento são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor e/ou cujos sinais ou sintomas manifestaram-se antes da adesão à FUNASA-SAÚDE;

XV. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos e quaisquer exames relacionados com tratamento odontológico;

XVI.Procedimentos clínicos ou cirúrgicos considerados ilícitos, antiéticos, experimentais ou não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou, ainda, que empreguem técnicas/práticas não registrados ou não regularizados no Brasil;

XVII.Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para tratamento de doenças profissionais e acidentes no trabalho;

XVIII.Má formação congênita e suas conseqüências, exceto no caso recém-nascido que usufruiu o direito de Atendimento em Neonatologia, na forma prevista no § único do artigo 13 deste Regulamento;

XIX.  Despesas extraordinárias não relacionadas diretamente com o tratamento do associado, exceto despesas com alimentação de acompanhante de associado em regime de internação hospitalar, na forma da legislação pertinente.

XX.   Alimentação enteral e parenteral, inclusive albumina humana que é um suplemento alimentar;

XXI.  Tratamento de grandes queimados, como constante do § 2º deste artigo;

XXII. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, bem como, medicamentos e produtos para a saúde cujas indicações não possuam registro vigente na ANVISA ou cuja eficácia e/ou efetividade não tenha sido reconhecida pelos órgãos competentes.

XXIII.Medicamentos para tratamento domiciliar.

§ 1º – Caberá à perícia médica da FUNASA SAÚDE a analise particular e o encaminhamento individual de cada caso, sendo que os exames para controle das doenças cardíacas poderão ser autorizados até, no máximo, duas vezes por ano, observados os instrumentos jurídicos firmados com as Patrocinadoras/ Convenentes.

§ 2º – Para efeito deste Regulamento, na forma do que estabelece o Projeto de Diretrizes firmado entre a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), considera-se GRANDE QUEIMADO:

I. O paciente com queimadura:

a. De 2º grau que atinja mais de 15% da área corpórea em menores de 12 anos ou mais de 20% da área corpórea em maiores de 12 anos;

b. De 3º grau que atinja mais de 5% da área corpórea em menores de 12 anos ou mais de 10% da área corpórea em maiores de 12 anos;

c. De períneo;

d. Por corrente elétrica ou;

e. De mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha 2º grau.

II. Observados os percentuais especificados na Tabela Lund e Browder para cálculo para área corpórea:

a. De 0 a 1 ano: cabeça – 19%; pescoço- 2%; tronco anterior – 13%; tronco posterior – 13%; cada braço – 4%; cada antebraço – 3%; cada mão – 2,5%; genitália – 1%; cada nádega – 2,5%; cada coxa – 5,5%; cada perna – 5%; cada pé – 3,5%;

b. De 1 a 4 anos: cabeça – 17%; pescoço- 2%; tronco anterior – 13%; tronco posterior – 13%; cada braço – 4%; cada antebraço – 3%; cada mão – 2,5%; genitália – 1%; cada nádega – 2,5%; cada coxa – 6,5%; cada perna – 5%; cada pé – 3,5%;

c. De 5 a 9 anos: cabeça – 13%; pescoço- 2%; tronco anterior – 13%; tronco posterior – 13%; cada braço – 4%; cada antebraço – 3%; cada mão – 2,5%; genitália – 1%; cada nádega – 2,5%; cada coxa – 8%; cada perna – 5,5%; cada pé – 3,5%;

d. De 10 a 14 anos: cabeça – 11%; pescoço- 2%; tronco anterior – 13%; tronco posterior – 13%; cada braço – 4%; cada antebraço – 3%; cada mão – 2,5%; genitália – 1%; cada nádega – 2,5%; cada coxa – 9%; cada perna – 6%; cada pé – 3,5%;

e. Acima de 14 anos: cabeça – 7%; pescoço- 2%; tronco anterior – 13%; tronco posterior – 13%; cada braço – 4%; cada antebraço – 3%; cada mão – 2,5%; genitália – 1%; cada nádega – 2,5%; cada coxa – 9,5%; cada perna – 7%; cada pé – 3,5%.

§ 3º - Para efeito deste Regulamento, entende-se por Cirurgia Reparadora aquela efetuada quando da necessidade de restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade ou acidente pessoal (exceto acidente de trabalho ou doença ocupacional que não têm cobertura de custeio por parte do SAMEH) ocorrido após a adesão do beneficiário à FUNASA SAÚDE.

§ 4º - FUNASA SAUDE custeará, sem prejuízo da co-participação do associado constante no inc. I do art. 36 deste Regulamento, materiais para complementação, auxílio ou substituição de função, órgão ou tecido, como órteses, próteses, materiais especiais e de síntese (OPMES) utilizados, exclusivamente, nos procedimentos cirúrgicos, cabendo ao médico assistente requisitante determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das OPMES, bem como o instrumental compatível necessário e adequado à execução do procedimento, justificando clinicamente sua indicação, observando-se as práticas cientificamente reconhecidas e a legislação vigente no país, sendo-lhe vedado exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.

§ 5º - Preliminarmente à autorização, cabe à Auditoria Médica da FUNASA SAÚDE a análise da solicitação do médico assistente requisitante, inclusive fazendo uso, quando julgar necessário, de consultoria à empresa especializada em Medicina baseada em Evidências Científicas.

§ 6º - Deliberando a Auditoria Médica da FUNASA SAÚDE pela compatibilidade da solicitação com a patologia e situação do associado, autorizará o(s) procedimento(s) e informará, por escrito, ao médico assistente requisitante e ao associado, os detalhes da autorização.

§ 7º - Julgando inadequado ou deficiente o material implantável autorizado pela Auditoria Médica da FUNASA SAÚDE, bem como o instrumental disponibilizado, o médico assistente requisitante poderá recusá-los, justificando a recusa por escrito, devendo oferecer à FUNASA SAÚDE pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que atendam às características da OPMES necessárias ao procedimento (tipo, matéria-prima e dimensões).

§ 8º- Caso persista a divergência entre o médico assistente requisitante e a Auditoria Médica da FUNASA SAÚDE, deverá ser escolhido um médico especialista na área, de comum acordo, que decidirá a questão no prazo de 05 (cinco dias) úteis, prazo esse com início a partir do momento em que o médico especialista responsável pela arbitragem tomar conhecimento da divergência e aceitar o encargo.

§ 9º - Cabe arbitragem, nos termos dos parágrafos anteriores, mesmo nas situações de emergência, quando não for possível pré-autorização e tenha sido usado OPMES.

§ 10º - Havendo divergência entre o médico assistente requisitante e a Auditoria Médica da FUNASA SAÚDE, as OPMES não serão cobertas pela FUNASA SAÚDE antes de concluídos os procedimentos especificados nos parágrafos anteriores.

 Artigo 9º - Os procedimentos que compõem os grupos dos exames e serviços especiais abaixo relacionados, constantes da TABELA DE PROCEDIMENTOS POR PARÂMETRO, cuja versão atualizada encontra-se disponível para consulta no sítiowww.funasasaude.com.br, são alvo de autorização antecipada obrigatória e terão cobertura de custeio, quando realizados até o limite quantitativo indicado, contado nos últimos 12 (doze) meses:

I.   Angiografia                                                                                          01 exame

II. Cateterismo Cardíaco                                                                          02 exames

III.Cintilografia                                                                                          01 exame

IV.Cardiotocografia                                                                                  02 exames

V. Cobaltoterapia                                                                                     15 aplicações

VI.Colposcopia                                                                                         03 exames

VII.Coronariografia                                                                                   01 exame

VIII.Densitometria Óssea                                                                         01 exame

IX.   Doppler / Doppler Fluxometria                                                          02 exame

X.    Eletrocardiograma                                                                             03 exames

XI.  Eletroencefalograma                                                                          02 exames

XII. Endoscopia cirúrgica ou diagnóstica                                                 02 exames

XIII.Exames Anatomopatológico                                                              10 exames

XIV.Exames Citopatológicos                                                                    03 exames

XV. Exames Laparoscópicos                                                                   01 exame

XVI.Exames Oftalmológicos                                                                    06 exames

XVII.Exames Otorrinolaringoscópicos                                                     03 exames

XVIII.Hemodinâmica                                                                                01 exame

XIX.  Histerosalpingografia                                                                      02 exames

XX.   Holter                                                                                              01 exame

XXI.  Medicina Nuclear                                                                            02 exames

XXII. Neuroradiologia                                                                              01 exame

XXIII.Prova de Função Respiratória                                                        01 exame

XXIV.Quimioterapia                                                                                 15 seções

XXV.  Radiologia Diagnóstica                                                                  06 exames

XXVI. Radiologia Intervencionista                                                            01 exame

XXVII.Radioterapia                                                                                   15 seções

XXVIII.Teste Alérgico                                                                               06 exames

XXIX.  Teste Ergométrico                                                                         02 exames

XXX.   Tomografia Computadorizada                                                       01 exame

XXXI.  Ultrassonografia                                                                            02 exames

XXXII. Tratamento Litotripsia                                                                   01 tratamento

XXXIII. Ressonância Magnética                                                              01 exame

 

Seção I.03

Das Carências

Artigo 10 - Os associados poderão utilizar os serviços cobertos pelo SAMEH após completar os seguintes períodos de carência, contados a partir da data do início de carência, como especificado neste Regulamento, respeitadas as disposições constantes nos artigos 12, 13, 14 e 15:

I.  72 (setenta e duas) horas para: atendimentos de urgência e/ou emergência decorrentes dos acidentes pessoais.

II. 03 (três) meses para: colposcopia, consultas, ECG, exames anatomopatológicos, exames citopatológicos, exames de patologia clínica, fisioterapia, histerosalpingografia, radiologia diagnóstica.

III.12 (doze) meses para: angiografia, cintilografia, densitometria óssea, doppler e doppler fluxometria, eletroencefalograma, endoscopia, exames laparoscópicos, hemodinâmica, holter, medicina nuclear, mielografias, neuroradiologia, radiologia intervencionista, teste alérgico, teste ergométrico, tomografia computadorizada, ultrassonografia.

IV. 14 (catorze) meses para: internações clínicas ou cirúrgicas, excetuando-se o que especifica o inciso I deste artigo.

V.  18 (dezoito) meses para: angioplastia, cateterismo cardíaco, cirurgias cardiovasculares, cirurgias neurológicas, cirurgias oncológicas, cobaltoterapia, coronariografia, partos e cirurgias obstétricas, prova de função respiratória, quimioterapia, radioterapia, ressonância magnética, tratamento com litotripsia.

§ 1º - Define-se como acidente pessoal o evento súbito, externo e involuntário, causador de lesão física, excetuando-se os acidentes de trabalho, assim reconhecidos conforme a legislação específica.

§ 2º -  Define-se como urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

§ 3º - Define-se como emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.

  

CAPÍTULO II - DA INSCRIÇÃO OU ADMISSÃO, ALTERAÇÃO,

EXCLUSÃO E REINTEGRAÇÃO

Seção II.01

Da Inscrição e Da Admissão ou Adesão

Artigo 11 - A inscrição no quadro de associados da FUNASA SAÚDE dar-se-á mediante o preenchimento de “FICHA DE CADASTRO DE ASSOCIADO”, cabendo ao solicitante preencher o formulário “DECLARAÇÃO DE SAÚDE”, inclusive daqueles que desejar inscrever na FUNASA SAÚDE na condição de Beneficiários Dependentes, quando menores ou incapacitados, sendo que a omissão de qualquer informação de saúde poderá ser considerada como fraude ou tentativa de fraude.

§ 1º - É garantida aos empregados e sócios das Patrocinadoras/ Convenentes a admissão ou adesão na FUNASA SAÚDE na data do início do seu contrato de trabalho ou ingresso nas entidades de classe, na qualidade de Beneficiário Titular, a partir do convênio/contrato inicial firmado entre estas e a FUNASA SAÚDE.

§ 2º - No ato da inscrição na FUNASA SAÚDE, o Beneficiário Titular deverá optar pelo Plano Básico ou Plano Superior, como definido no artigo 4º deste Regulamento, para si e para cada Beneficiário Dependente que vier a inscrever.

§ 3º – Compete à FUNASA SAÚDE efetivar as inscrições garantindo a admissão ou adesão do associado na FUNASA SAÚDE, mediante autorização do Beneficiário Titular, só revogada  sob prévia anuência da mesma para realizar:

I.  Cobranças, através de rede bancária, dos valores cujo pagamento é da sua responsabilidade;

II. Débito automático em conta corrente junto à rede bancária;

III.Descontos consignados, em folha de pagamento ou verbas rescisórias;

IV.Inscrição de débitos referentes à co-participação no custeio da assistência, não quitados por prazos superiores a 90 (noventa) dias, nos serviços de proteção ao crédito, a exemplo do SPC, SERASA ou equivalentes.

V. Cobrança judicial de débitos não quitados, consecutivos ou não, por período superior a 90 (noventa) dias, consecutivos ou não, na forma do Regimento Interno em vigor.

 Artigo 12 – O pagamento da primeira contraprestação mensal, acrescido da taxa para manutenção das reservas garantidoras da assistência prestada pela FUNASA SAÚDE, pode ser realizado:

I. Mediante quitação de boleto bancário emitido no ato da inscrição, o que garante a adesão na FUNASA SAÚDE na data do pagamento, também considerada data de início de carência, respeitados o que especificam os artigos 13, 14 e 15 deste Regulamento e, neste caso:

a.  Este pagamento inicial garante a assistência prestada pelo SAMEH durante 30 dias;

b.  Os próximos pagamentos dar-se-ão no dia 7, 15, 21 ou 28 de cada mês para as adesões realizadas, respectivamente, de 01 a 7, de 8 a 15, de 16 a 21 ou de 22 a 31.

II. Mediante consignação em folha de pagamento do Titular na Patrocinadora/Convenente, dentro dos limites da margem consignável disponível, o que garante a adesão na FUNASA SAÚDE:

a. Na data da inscrição, se esta ocorrer até o dia 10 de cada mês, também considerada data de início de carência,  respeitados o que especificam os artigos 13, 14 e 15 deste Regulamento;

b. No primeiro dia do mês posterior, se esta ocorrer após o dia 10 de cada mês, também considerada data de início de carência, respeitados o que especificam os artigos 13, 14 e 15 deste Regulamento.

§ único - A primeira mensalidade dos beneficiários dependentes inscritos pelos titulares e custeados sob a responsabilidade dos mesmos, também poderá será calculada pró-rata para um período de 10 (dez) dias, e, depois de acrescida da taxa para manutenção das reservas garantidoras da assistência prestada, será cobrada através de boleto bancário emitido no ato da inscrição, o que garante a adesão na FUNASA SAÚDE na data do pagamento, também considerada data de início de carência, respeitados o que especificam os artigos 13, 14 e 15 deste Regulamento, sendo que os próximos pagamentos serão realizados no próprio mês de competência.

Artigo 13 - Filho natural de beneficiário com até 30 dias de nascido, ou filho adotivo com até 12 anos de idade e 30 dias de adoção, podem ser admitidos na FUNASA SAÚDE com aproveitamento parcial ou total das carências do pai ou da mãe associados, naturais ou adotivos, respectivamente, de forma a garantir-lhe o melhor direito.

§ único – No caso da mãe ter cumprido as carências estabelecidas neste Regulamento para partos e cirurgias obstétricas, a assistência denominada Atendimento em Neonatologia, prestada ao recém-nascido em prosseguimento ao parto custeado pela FUNASA SAÚDE, terá registro no prontuário médico da mãe e dar-se-á exclusivamente durante a permanência do mesmo na unidade hospitalar em que nasceu, até o momento da sua alta, limitado a 30 dias do seu nascimento, sendo-lhe garantida a sua admissão na FUNASA SAÚDE na forma do caput.

 Artigo 14 - A admissão de associado oriundo de outra operadora de plano de saúde,  beneficiário de produto cadastrado ou registrado na ANS como plano de segmentação de cobertura médico-hospitalar dar-se-á mediante aproveitamento parcial de carências.

§ 1º - O período das carências regulamentares será contado a partir da data de adesão do associado referido no caput  na operadora de plano de saúde de origem, que, para efeito deste Regulamento será considerada data de início de carência, desde que a admissão na FUNASA SAÚDE ocorra, no máximo, até 30 (trinta) dias do seu desligamento da operadora anterior e seja comprovado o pagamento da última mensalidade, excetuando-se os procedimentos referentes a:

I.  Partos de qualquer espécie;

II. Cirurgias Cardíacas;

III.Cirurgias Neurológicas.

§ 2º - O aproveitamento de carências de beneficiários oriundos de outra operadora de plano de saúde, com cobertura para acomodação hospitalar em quarto coletivo ou enfermaria, dar-se-á para o Plano Básico e, no caso de opção pelo Plano Superior, devem ser observados os incisos II e III do artigo 15 deste Regulamento.

 

Seção II.02

Da Alteração de plano

Artigo 15 - A FUNASA SAÚDE admite a transferência de associados entre os Planos Básico e Superior, observando-se que:

I.  A transferência do Plano Superior para o Plano Básico ocorrerá apenas quando transcorridos 12 (doze) meses, contados a partir da data da última alta hospitalar em apartamento;

II. A transferência do Plano Básico para o Superior, mesmo quando cumpridas todas as carências para a acomodação hospitalar anterior, implica no cumprimento da carência de 14 (quatorze) meses para internações hospitalares em apartamento;

III.Os associados transferidos do Plano Básico para o Superior continuarão usufruindo do direito de acomodação hospitalar em enfermaria até que seja cumprida a carência tratada no inciso anterior.

Seção II.03

Do Cancelamento ou exclusão, Da Suspensão do Atendimento e Da Reintegração

Artigo 16 - O cancelamento ou exclusão de um associado da FUNASA SAÚDE dar-se-á sem direito a qualquer indenização ou transferência de valores pagos, como especificado nos artigos 11 a 13 do Estatuto Social em vigor, observando-se que a exclusão de um Beneficiário Titular implicará na exclusão automática de todos os seus Beneficiários Dependentes.

§ único - Será de responsabilidade das Patrocinadoras/Convenentes, quando de rompimento do vínculo empregatício de Beneficiário Titular, por qualquer motivo, realizar desconto dos valores devidos à FUNASA SAÚDE nas verbas rescisórias, na forma da legislação pertinente, repassando esses valores para a FUNASA SAÚDE.

 Artigo 17- O CANCELAMENTO POR SOLICITAÇÃO é da responsabilidade do Beneficiário Titular ou, no caso de sua impossibilidade, por motivo de saúde, de um responsável legal e deve atender às seguintes condições:

I.  deve ocorrer para determinado mês se solicitado até o último dia útil do mês anterior;

II. tem como pré-requisito o cumprimento do prazo mínimo de 12 (doze) meses, contados a partir da data da última alta hospitalar;

III.está condicionado à quitação dos débitos existentes e devolução da(s) carteira(s) do(s) associado(s) cancelado(s).

§1º – O cancelamento de um Beneficiário Titular está condicionado a possibilidade do cancelamento dos Beneficiários Dependentes por ele inscritos e sob a sua responsabilidade, quando obedecidos os prazos de permanência após a data da última alta hospitalar como previsto no inciso II do caput.

§2º – Um beneficiário cuja mensalidade é custeada pelas Patrocinadoras/ Convenentes não poderá ser cancelado por sua solicitação.

 

Artigo 18 - O CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA é da responsabilidade da FUNASA SAÚDE, quando da existência de quaisquer débitos não quitados, consecutivos ou não, superiores a 60 (sessenta) dias, devendo ser precedido por notificação escrita para o Beneficiário Titular ou seu responsável, com prazo mínimo de 30 (trinta) dias, inclusive com informação do que prevê o Inciso IV do § 3º do Artigo 11 deste Regulamento.

§1º - É considerado inadimplente o associado que possuir quaisquer débitos para com a FUNASA SAÚDE, mesmo que esteja em dia com o pagamento da contraprestação mensal, quitada por Patrocinadora/Convenente ou consignada em folha de pagamento.

§2º - Facultar-se-á ao associado cancelado por inadimplência o direito de pleitear uma nova inscrição nos quadros associativos da FUNASA SAÚDE, observando-se as regulamentações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mediante quitação dos débitos existentes ou formalização de confissão de dívida por parte do Beneficiário Titular ou seu responsável para parcelamento desses valores.

§3º – A FUNASA SAÚDE suspenderá a autorização antecipada para utilização da assistência prestada pelo SAMEH por parte do Beneficiário Titular e dos seus Beneficiários Dependentes no período em que durar qualquer situação de inadimplência.

§4º – No período em que perdurar a suspensão tratada no parágrafo anterior, a realização de quaisquer procedimentos, sem a obrigatoriedade de autorização antecipada por parte da FUNASA SAÚDE ou autorizados antes da situação de inadimplência, implica na cobrança do total das despesas, pelos valores das tabelas vigentes, acrescido dos encargos legais.

Artigo 19 - O CANCELAMENTO POR ÓBITO deve ser solicitado mediante apresentação da Certidão de Óbito, e não extingue a obrigatoriedade quitação dos seguintes compromissos financeiros:

I.  contribuições e taxas mensais porventura devidas, inclusive as referentes ao mês do óbito;

II. valores referentes à co-participação no custeio das despesas.

§ único – Quando do óbito do Beneficiário Titular, os débitos tratados no caput serão pagos na forma prevista neste Regulamento, podendo, para isso, serem utilizadas mais que uma das seguintes opções:

I.   cobrança bancária, observado o que especifica o § 1º do artigo 25 do Estatuto Social em vigor;

II.  consignação em folha de pagamento ou desconto nas suas verbas rescisórias;

III. consignação em folha de pagamento da suplementação das pensões concedidas; e/ou,

IV. autorização para  habilitação da FUNASA SAÚDE ao espólio.

Artigo 20 - O CANCELAMENTO POR FRAUDE OU JUSTA CAUSA atingirá o Beneficiário Titular e os seus Beneficiários Dependentes, considerando-se fraude e/ou justa causa o que assim for reconhecido pelo Conselho de Administração, em procedimento que investigue os fatos e assegure ao associado o direito de defesa e de recurso, não se tolerando qualquer ato ilícito, consumado ou tentado, que cause ou tenha a potencialidade de causar danos à FUNASA SAÚDE.

§ 1º – O cancelamento por fraude ou justa causa obriga o Beneficiário Titular a ressarcir a FUNASA SAUDE dos eventuais danos morais ou patrimoniais sofridos, devidamente atualizados monetariamente com base na variação do INPC ou outro índice que vier a substituí-lo, adicionados os valores das taxas de manutenção para cobertura dos serviços adicionais, multa e juros legais sobre o valor total dos serviços realizados, sem prejuízo de outras sanções civis e criminais, previstas em lei.

§ 2º – O beneficiário excluído por fraude ou justa causa pode recorrer da decisão, sem efeito suspensivo, como especifica o artigo 12 do Estatuto Social em vigor.

§ 3º - A decisão final do Conselho de Administração da FUNASA SAÚDE,  pelo enquadramento dos fatos como fraude ou justa causa, é soberana, não cabendo, em qualquer tempo, a reinclusão dos associados cancelados no quadro de associados da FUNASA SAÚDE.

Artigo 21 - O cancelamento pelos motivos abaixo especificados, não tira o direito dos associados (Beneficiários Titulares e/ou seus Beneficiários Dependentes) optarem, pelo retorno em qualquer tempo e/ou permanência no quadro social da FUNASA SAÚDE, e, no caso de não haver interrupção no pagamento das mensalidades, co-participação e taxas cobradas na forma do Estatuto Social do Regimento Interno e deste Regulamento, serão preservados a data de admissão e os períodos de carência já cumpridos, garantida a continuidade da assistência Médico-Hospitalar de que gozavam, na forma deste Regulamento, desde que assumam o pagamento integral das contraprestações pecuniárias e taxas mensais, conforme tabelas vigentes para os planos nos quais vierem a fazer parte:

I.   Por distrato do instrumento jurídico firmado entre a FUNASA SAÚDE e as Patrocinadoras/Convenentes;

II.  Por rompimento do vínculo do associado com as patrocinadoras/Convenentes, caracterizado por desfiliação, aposentadoria ou demissão;

III.  Por óbito do Beneficiário titular;

IV.  Por fim de vínculo de dependência, na forma da legislação pertinente;

V.     Por divórcio ou separação judicial.

§ único – O beneficiário excluído por rompimento do vínculo empregatício com as Patrocinadoras/Convenentes, caracterizado por “demissão por justa causa” pode recorrer da decisão, conforme especificado no artigo 12 do Estatuto Social em vigor.

 

 

 

CAPÍTULO III - DA FORMA DE UTILIZAÇÃO

Seção III.01

O que observar

Artigo 22 - Além dos direitos e deveres constantes do Capítulo III do Estatuto Social em vigor, para utilizar o SAMEH o associado da FUNASA SAÚDE deve observar:

I.   O uso adequado e responsável da assistência prestada pela FUNASA SAÚDE, bem como as providências previstas no artigo 23 do Estatuto Social em vigor para os casos de desequilíbrio entre as receitas geradas pelas contribuições e as despesas assistenciais do exercício;

II. As informações constantes do extrato de utilização mensal disponibilizado pela FUNASA SAÚDE no sítio www.funasasaude.com.br, para todos os Beneficiários Titulares ou seus responsáveis;

III.O trato respeitoso com os profissionais da rede de prestadores credenciados, de forma a viabilizar a manutenção de um clima de relacionamento harmônico entre eles e a FUNASA SAÚDE;

IV. A necessidade de apresentar a carteira da FUNASA SAÚDE, juntamente com documento oficial de identidade do associado ou responsável, ou se submeter a  outro método eletrônico de identificação;

V.  A necessidade de comprovação da situação de adimplência mediante apresentação do boleto com autenticação do recebimento referente ao último vencimento, quando sua Carteira de Associado contiver a mensagem: “OBRIGATÓRIA A APRESENTAÇÃO DO ÚLTIMO RECIBO”;

VI. O que especifica este Regulamento, principalmente para os assuntos tratados nos artigos abaixo indicados:

a.   COBERTURAS  Artigos 7º e 8º;

b.   CARÊNCIAS - Artigos 10, 12, 13, 14 e 15 inciso  II;

c.   LIMITES  -  Artigo 1º §§ 2º e 5º; Artigo 4º § único e Artigo 9º

d.   AUTORIZAÇÃO ANTECIPADA -  Seção III.02

VII.A necessidade de atestar a realização dos serviços prestados, na forma definida pela FUNASA SAÚDE, evitando assinar documentos em branco ou em duplicidade.

VIII.A obrigatoriedade de Comunicar à FUNASA SAÚDE:

a.  Qualquer irregularidade de que tenha conhecimento sobre o uso indevido dos serviços prestados;

b.   A perda da carteira de Associado e, em caso de roubo, apresentar cópia do boletim de ocorrência policial, até 36 (trinta e seis) horas da ocorrência do fato.

Seção III.02

Da realização dos procedimentos

Da autorização antecipada

Artigo 23 – A autorização antecipada por parte da FUNASA SAÚDE é obrigatória para todos os procedimentos, mediante liberação de senha eletrônica, respeitadas a cobertura assistencial definida neste Regulamento e a legislação pertinente para troca de informações em saúde suplementar, exceto nos casos abaixo especificados:

I.  Consultas médicas;

II. Exames laboratoriais de rotina;

III. Atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, na forma definida no §§ 2º e 3º do artigo 10 deste Regulamento.

IV. Urgência clínica ou cirúrgica, na forma definida no § 2º deste Artigo.

§ 1º – Em João Pessoa, Campina Grande, Patos, Sousa e outros municípios que venham a possuir local de atendimento da FUNASA SAÚDE, a autorização antecipada para realização dos exames e serviços especiais constantes no Artigo 9º deste Regulamento e de cirurgias eletivas está condicionada a análise da perícia médica da FUNASA SAÚDE, que deverá considerar os exames comprobatórios da patologia, o histórico da doença e a justificativa do médico assistente.

§ 2º – Define-se como Urgência clínica ou cirúrgica aquela que exige internação hospitalar de urgência, por risco de vida imediato, decorrente de doença de caráter agudo e que não possa ser tratada em domicílio.

 Artigo 24 – Todos os atendimentos que necessitem de autorização com liberação de senha eletrônica por parte da FUNASA SAÚDE, inclusive em regime de internação hospitalar, deverão ser solicitados no horário de funcionamento do Plantão de Atendimento da FUNASA SAÚDE, de segunda a sexta-feira das 7h00 às 18h00, e nos sábados e feriados das 7h00 às 13h00.

§ único – Quaisquer atendimentos que necessitem de autorização com liberação de senha eletrônica por parte da FUNASA SAÚDE, realizados fora do horário de funcionamento do seu Plantão de Atendimento, deverão ser comunicados, no máximo, até 4 horas após o mesmo ser retomado.

Das Consultas

Artigo 25 - Consulta médica compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.

§ 1º – A consulta médica em consultório deve ser previamente agendada pelo associado ou seu responsável e, no caso de qualquer impossibilidade de comparecimento, a consulta deve ser desmarcada com antecedência necessária a não causar prejuízos ao profissional, cabendo ao associado ou seu responsável o ônus decorrente da ausência não comunicada.

§ 2º – Consulta de retorno é caracterizada quando houver necessidade continuação da consulta médica realizada na forma do caput, para apreciação de exames complementares e/ou prescrição terapêutica, não gerando cobrança de honorário médico e sem custos adicionais para o beneficiário.

§ 3º – No caso de retorno ao consultório, quando existirem alterações de sinais e/ou sintomas que venham a requerer nova anamnese, exame físico, hipóteses ou conclusão diagnóstica e prescrição terapêutica o procedimento deverá ser considerado como nova consulta e, para sua remuneração, faz-se necessária a justificativa do profissional de saúde no campo “observação” da Guia de Consulta.

§ 4º - Nas doenças que requeiram tratamentos prolongados com reavaliações e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas, a critério do profissional médico assistente, ser cobradas.

 

Dos Exames e Serviços Complementares

Artigo 26 – Os procedimentos que compõem os grupos dos exames e serviços especiais tratados no Artigo 9º deste Regulamento, que são alvo de autorização prévia obrigatória por parte da FUNASA SAÚDE, terão cobertura de custeio quando forem solicitados por médico de especialidade compatível, exclusivamente para fins de elucidação diagnóstica e controle de tratamento, observados o que estabelece o § 4º do artigo 1º e artigo 8º deste Regulamento.

§ 1º – Os exames solicitados para pacientes em regime de internação hospitalar devem obedecer o que especifica o caput e somente terão cobertura de custeio, quando a internação tiver sido autorizada pela FUNASA SAÚDE.

§ 2º – A FUNASA SAÚDE não autoriza exames e tratamentos sem justificativa médica ou que sejam incompatíveis com a patologia do associado em regime de internação hospitalar ou atendimento ambulatorial.

§ 3º – Quaisquer exames e serviços complementares não solicitados por médicos da rede credenciada deverão ser previamente autorizados e transcritos pela FUNASA SAÚDE.

 

Do Pronto Atendimento Hospitalar

Artigo 27 – O Pronto Atendimento (PA) realizado nas unidades da rede hospitalar inicia-se com consulta médica, sem agendamento prévio, e deve estar limitado aos casos de urgência e emergência, como definido nos §§ 2º e 3º do artigo 10 deste Regulamento.

§ único – Considera-se consulta de retorno em Pronto Atendimento quando realizada no prazo negociado entre a FUNASA SAÚDE e cada unidade hospitalar, a contar da consulta inicial, desde que não seja motivada por alterações de sinais ou sintomas que venham a requerer a necessidade de nova anamnese, exame completo, prognóstico, conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica.

 

 

Da Pequena Cirurgia

Artigo 28 – Nos termos deste Regulamento, pequena cirurgia ou cirurgia ambulatorial é aquela realizada em ambiente hospitalar ou em clínica especializada, sem necessidade de internação, as quais, excetuando-se os casos de urgência e emergência, na forma definida nos §§ 2º e 3º do artigo 10 deste Regulamento, necessitam de autorização prévia por parte da FUNASA SAÚDE.

 

Da Internação Hospitalar

Artigo 29 – A internação Hospitalar caracteriza-se pela permanência em ambiente hospitalar por prazo superior a 12 horas, podendo ser de natureza clínica, cirúrgica ou obstétrica e abrange os seguintes serviços:

I.   Honorários médicos;

II.  Sala de cirurgia, parto e berçário;

III. Serviços de enfermagem;

IV.Medicamentos prescritos e alimentação dietética;

V. Diárias, taxa de internação, sala de gesso;

VI.Material de sala de cirurgia, parto e berçário;

VII.Anestésico;

VIII.Oxigênio;

IX.  Transfusão sanguínea, com reposição durante o prazo de internação.

§ 1º – Chama-se Hospital Dia ou Day Clinic a permanência hospitalar até 12 horas, sem pernoite, motivada por procedimento cirúrgico ou terapêutico.

§ 2º - Chama-se Observação em Emergência a permanência hospitalar por um período de até 6 (seis) horas, em sala específica para atendimento ambulatorial.

Artigo 30 - A acomodação hospitalar em apartamento ou enfermaria é definida pelo associado ao optar pelo Plano Superior ou Plano Básico, respectivamente, conforme especificado no Artigo 4º deste Regulamento, com direito a acompanhante para menores de 18 (dezoito) e maiores de 60 (sessenta) anos.

§ único - Quando o associado optar por acomodação hospitalar superior à prevista para a opção contratada, arcará com o custeio da diferença a ser apurada em decorrência dessa alteração, que inclui o valor das diárias hospitalares e honorários médicos, sem quaisquer responsabilidade ou ingerência da FUNASA SAÚDE.

Artigo 31 – A internação hospitalar em apartamento ou enfermaria dar-se-á inicialmente por um período máximo de 3 (três) dias, por autorização da perícia médica da FUNASA SAÚDE, a quem também caberá a autorização diária da permanência hospitalar em UTI.

Artigo 32 – - Em atendimento à solicitação justificada do médico assistente, comunicada à FUNASA SAÚDE pela unidade hospitalar até o término do prazo autorizado, cabe à perícia médica da FUNASA SAÚDE proceder visita ao paciente internado com vistas a prorrogar a sua permanência hospitalar.

§ 1º - A falta de solicitação de prorrogação da permanência hospitalar, no tempo hábil, será entendida como alta hospitalar.

§ 2º – A FUNASA SAÚDE não se responsabiliza por internamento hospitalar sem autorização nos moldes especificados neste Regulamento.

Artigo 33 – INTERNAÇÃO HOSPITALAR ELETIVA, clínica, obstétrica ou cirúrgica, necessita de autorização prévia por parte da FUNASA SAÚDE, através da sua perícia médica, com definição do tempo provável (em dias) da permanência hospitalar.

§ único – Quando da autorização das internações hospitalares eletivas, também cabe à FUNASA SAÚDE a autorização prévia para realização dos procedimentos solicitados, bem como o custeio dos honorários dos profissionais de saúde envolvidos (cirurgião, auxiliar, anestesiologista), após analisar:

I.  Laudo do médico assistente;

II. Diagnóstico;

III.Evolução de patologia através da HDA (História da Doença Atual), observados os eventos não cobertos pelo SAMEH;

IV.Tratamento proposto;

V. Identificação da entidade hospitalar;

VI.Data, hora e prazo prováveis da internação;

VII.Data aproximada do início da enfermidade.

Artigo 34 – A FUNASA SAÚDE reserva-se o direito de limitar a quantidade de cirurgias eletivas em cada mês, considerada a sua disponibilidade financeira.

Artigo 35 – INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, na forma especificada nos §§ 2 e 3 do artigo 10 deste Regulamento deve ser comunicada à FUNASA SAÚDE pela unidade hospitalar como especificado no artigo 24 deste Regulamento e a autorização dar-se-á pela perícia médica da FUNASA SAÚDE.

Artigo 36 – A assistência Médico-Hospitalar prestada através do SAMEH é custeada em parceria com os seus beneficiários, cabendo aos  mesmos ou aos seus responsáveis, como previsto no Estatuto Social e neste Regulamento, o pagamento à título de co-participação de:

I. 10% (dez por cento) do custo total dos procedimentos com cobertura de custeio;

II.100% (cem por cento) do custo total dos procedimentos e/ou taxas/materiais/medicamentos sem cobertura de custeio (artigos 7º e 8º) e/ou realizados durante os períodos de carência (artigos 10, 12, 13, 14 e 15 inciso  II)  e/ou que excedam os limites quantitativos (artigo 1º §§ 2º e 5º; artigo 4º § único e artigo 9º), desde que devidamente autorizados pela FUNASA SAÚDE em atendimento à requerimento do beneficiário ou seu responsável, observado o artigo 37 deste Regulamento.

§ único – Através SAMEH a FUNASA SAÚDE poderá, quando julgar necessário, realizar campanhas de promoção da saúde e prevenção dos riscos de doenças para grupos específicos de beneficiários, por meio dos serviços próprios ou mediante direcionamento dentro da sua rede credenciada, inclusive com redução da co-participação devida pelo associado na forma deste Regulamento.

Artigo 37 – A FUNASA SAÚDE poderá autorizar a realização de procedimentos Médico-Hospitalares sem o cumprimento do período de carência regulamentar, sem cobertura de custeio ou acima dos limites quantitativos, para pagamento integral por parte do Beneficiário Titular ou responsável, a título de co-participação, pelos valores das tabelas vigentes, excetuando-se os eventos descritos nos incisos III, IV, V, VI, IX, X, XV, XVI, XVII, XIX, XXI, XXII, XXIII do artigo 8º deste Regulamento, quando comprovada a quitação de boleto bancário para ressarcimento antecipado à FUNASA SAÚDE do total das despesas decorrentes.

§ único – Excepcionalmente, de acordo com a disponibilidade financeira da FUNASA SAÚDE, mediante requerimento do Beneficiário Titular ou, no caso de impossibilidade deste por motivo de saúde, de um interessado que assuma, na forma da Lei, a responsabilidade financeira do benefício requerido, o valor das despesas decorrentes da autorização tratada no caput poderá ser quitado, total ou em parcelas, juntamente com a cobrança das contraprestações mensais, acrescido da remuneração financeira obtida pelos investimentos das provisões técnicas e recursos dos Fundos.

 

CAPÍTULO V - DISPOSIÇÕES GERAIS

Artigo 38 - Fica estabelecido que nenhuma responsabilidade caberá à FUNASA SAÚDE, no caso de imperícia, acidente ou de suas conseqüências, ocorridos em hospital, clínica ou serviços da rede credenciada.

 Artigo 39 - A FUNASA SAÚDE reserva-se ao direito de adequar a sua rede credenciada e serviços próprios ao seu corpo social, respeitadas as exigências dos órgãos competentes, cabendo-lhe, no prazo máximo de 30 dias, a obrigação de comunicar as alterações ocorridas aos seus associados.

 Artigo 40 - Os parâmetros estabelecidos neste Regulamento, para participação do associado nas despesas dos serviços utilizados, poderão ser reavaliados a qualquer tempo, para modificações necessárias.

 Artigo 41 - Todos os associados da FUNASA SAÚDE estarão sujeitos aos dispositivos constantes deste Regulamento.

 Artigo 42 – Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho de Administração da FUNASA SAÚDE.

 Artigo 43 – A aprovação deste Regulamento é da competência do Conselho de Administração, eleito pela Assembleia Geral de Associados, e a cobertura assistencial nele definida pode ser alterada mediante requerimento escrito, desde que assinado por pelo menos 1/5 dos MEMBROS INSTITUCIONAIS (fundadores ou não), como definido nos incisos I e II do Artigo 7º do Estatuto Social em vigor, podendo demandar na realização de cálculo atuarial para definir a necessidade de alteração das contribuições mensais.

 Artigo 44 - Este Regulamento entra em vigor na data da sua aprovação.

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